SEGURO DE AUTOMOVIL

DATOS DEL SEGURO

  
TIPO DE VEHÍCULO
MARCA
MODELO (EXACTO SEGUN LIBRETA)
AÑO DE EMPADRONADO
COMBUSTIBLE
   
EDAD DEL CONDUCTOR PRINCIPAL
DEPARTAMENTO EMPADRONADO
DEPARTAMENTO DONDE SE UTILIZA EL VEHÍCULO AL MENOS EL 80% DEL TIEMPO
   
 
ALARMA SI NO
GARAGE SI NO

COBERTURA

  
TIPO DE COBERTURA A COTIZAR
OTRA
TIENE SEGURO?
Si No
COMPAÑÍA ACTUAL
OTRA
NOTAS
   

DATOS PERSONALES

  
NOMBRE Y APELLIDO
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TELÉFONO
FAX
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